Aanvraagformulier - Geurt van Lonkhuyzen stichting

Hulp aanvragen

Aanvraagformulier financiële bijdrage Geurt van Lonkhuyzen Stichting

De aanvrager

Adres

Plaats, Postcode

Telefoonnummer

Bank / Girorekening

1. De aanvraag: Als u een aanvraag doet namens een instelling of organisatie, wat is het doel van deze instelling of organisatie?

2. Hoe groot is het bedrag dat u aanvraagt?

3. Waar is dit bedrag voor bedoeld?

4. Is de bijdrage bedoeld voor één of enkele individuele personen, of voor een groep?

a. Wat is de woonplaats van deze persoon/ personen

5. Heeft u, of uw instelling/organisatie, al eerder een aanvraag ingediend bij onze stichting?

a. Werd deze aanvraag toegekend?

b. Zo ja, wanneer en voor welk doel?

6. Zijn er ook andere (overheids-)instanties waar u aanvraag heeft gedaan of een bijdrage kunt krijgen?

7. Zo ja: Bij wie heeft u een bijdrage aangevraagd, wanneer was dat en is/ zijn deze toegekend?

8. Denkt u volgend jaar opnieuw een verzoek in te dienen bij onze stichting?

9. Als onze stichting een lagere bijdrage toekent dan aangevraagd, kan het plan dan alsnog uitgevoerd worden?

10. Als onze stichting de bijdrage toekent, denkt u dan minder inkomsten van andere (overheids-) instanties te krijgen?

11. Wanneer heeft u de financiële bijdrage nodig?

12. Is er iemand (hulpverlener, betrokkene) die meer informatie kan geven?

13. Als uw aanvraag gaat om een financiële bijdrage voor een individueel persoon, kan een vermogenstoets gevraagd worden om van de stichting een financiële bijdrage te kunnen krijgen. Heeft u bezwaar tegen het laten uitvoeren van een vermogenstoets?

Plaats, datum, naam

Aanvraagbrief

Begroting met overzicht van inkomsten en kosten

Factuur / offerte van aan te vragen voorziening

Afwijzing van WMO aanvraag

Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden / privacyverklaring

Privacyverklaring downloaden

Op tijd insturen

De Geurt van Lonkhuyzen Stichting vergadert drie keer per jaar, in de maanden: februari, juni en oktober. Wilt u dit formulier ruimschoots voor deze vergaderdata insturen?

Opnieuw aanvragen

Als in het verleden bijdragen aan u zijn toegekend, betekent dat niet automatisch dat een volgende aanvraag ook toegekend zal worden. U dient elke keer opnieuw een aanvraag in te dienen, die steeds afzonderlijk bekeken zal worden.

Geen contant

De stichting keert geen contanten uit.

Voorwaarden

Aan toekenning van de financiële bijdrage kunnen voorwaarden en verplichtingen worden verbonden.

Uitbetaling

Financiële bijdragen voor voorzieningen worden na indiening van de rekening bij onze penningmeester rechtstreeks aan de leverancier uitbetaald.